Casella di testo: D.P.I.   IZ7DZO
Casella di testo:            MODULO RICHIESTA DIPLOMA
Casella di testo:                                                                                                                     D.P.I.  
   					               DIPLOMA  PORTI  ITALIANI. 
                                                                                            IZ7DZO

                                                                                                               Ai Responsabili Tecnici del Diploma
					                                                   Technical Award Manager D.P.I.
					                                                    IZ7DZO:	info@dpi.br.it
 
				                                                                Sito ufficiale	http://www.dpi.br.it
 
						Modulo per la richiesta del diploma
 
	Il sottoscritto ___________________________________ ( __________ ), con la presente:
 
            chiede di ricevere il diploma dei porti italiani   “ D.P.I “
	STAZIONE
	HUNTERS:_____________________________________________________________________________
 
	STAZIONE
	EXPEDITIONER:________________________________________________________________________
 
	COMUNE:______________________________________________________________________________
 
	PROVINCIA:____________________________________________________________________________
 
	REFERENZA:___________________________________________________________________________
 
	PORTI:_________________________________________________________________________________
 
 
 
 
 
 
 

 
             Richiesta di dedica   _______________________________________________________________________

 
             Attenzione:	Il riempimento dei campi in rosso è obbligatorio.
		
 	 Fotografie				Altre note
 
 
	Data: ___/____/201__	 Nominativo _____________ NOME___________ COGNOME____________________
 
	Indirizzo _____________________________________ Città ___________________ CAP ________________
 
	Nr.Telefono _________________ Nr.Cellulare __________________ E-Mail ___________________________

 
											FIRMA________________________