Casella di testo: D.P.I. IZ7DZO
Casella di testo:                 SWL- DIPLOMA PORTI ITALIANI

                                                                              D.P.I. 

                                                        DIPLOMA  PORTI  ITALIANI

                                                                            IZ7DZO

                                                                           Ai Responsabili Tecnici del Diploma

                                                                             Technical Award Manager D.P.I.

                                                                             IZ7DZO:              info@dpi.br.it

 

                                                                              Sito ufficiale         http://www.dpi.br.it

 

 

                                                       Modulo per la richiesta del diploma

 

Il sottoscritto ___________RILLO  GIUSEPPE____ ( _swl-_I72193BA________ ), con la presente: chiede di ricevere il diploma dei porti italiani   “ D.P.I “

 

           ( ESEMPIO )

 

           STAZIONE . SWL:__________I7-2193-BA________

 

 

( HO ASCOLTATO ) HUNTERS:__IZ7……  . IZ1……. . IZ6……… . IZ4……… IZ3……. .

 

          

( HO ASCOLTATO ) EXPEDITIONER:__IZ7…/P    IZ3…/P   IZ7…/P   IZ6…/P  IZ1…/P

 

                                                                     

 

           REFERENZE:__BRP.0000__IMP.0000__ANP.0000__VEP.0000__LEP.0000

 

 

 

 

 

         Richiesta di dedica   __________________________________________________________

 

 

             Attenzione:         Il riempimento dei campi in rosso θ obbligatorio.

                     

             

 

           Data: ___/____/201__     Nominativo _____________ NOME___________

 

           COGNOME____________________

 

           Indirizzo _____________________________________ Cittΰ ___________________

          

           CAP    ________________

 

           Nr.Telefono _________________ Nr.Cellulare __________________

 

           E-Mail ___________________________     FOTO…………………..

 

 

                                                                                                                         FIRMA________________________

Brindisi